2023/01/04
一、張姓女列車長轉轍失誤乙節：
（一）本案係111年4月28日工程車張姓列車長操作轉轍器失誤，致發生擠岔，列車並未出軌，阿里山車站當日即依規定填寫「營運異常狀況通報單」，並登錄「安全管理資訊系統」。因認非屬交通部訂頒「鐵路行車規則」之重大、一般行車事故或異常事件，故未列入4月份行車事件月報表，嗣交通部鐵道局函示應列為「號誌機處理錯誤異常事件」，林鐵處據以修正月報表，重新陳報鐵道局，絕非吃案。
（二）為有效降低轉轍器人為操作失誤，事件發生後，林鐵處安全工作小組共計召開10次會議討論，業自111年10月1日起實施林鐵全線轉轍器方位統一，並再研議於易起霧地區裝設轉轍器輔助燈號，並非於10月份才開始調查，且業於11月16日召開考核會議審議決議列車長「記過1次」處分。
（三）本案為更周延，積極研提改善措施致有延緩懲處，林鐵處已檢討明訂爾後類似事件應於一個月內完成調查及究責。
（四）交通部鐵道局依「鐵路法」每年辦理阿里山林鐵定期檢查，擠岔操作失誤事件，林鐵處均有主動說明處理情形，且有關檢查之應行改善事項及建議事項，均列管辦理改善。
二、小火車老舊全剎不住乙節：
（一）阿里山林鐵現有營運中之柴油機關車共15輛，其中8輛車齡約40-50年，司機操作剎車之閥件稍有漏氣現象，修理工廠均持續辦理檢修，目前所有機關車產生之壓力均可達剎車之工作壓力，剎車功能正常，且機關車均有剎車控制系統，當剎車空氣壓力少於3.２公斤/平方公分時，控制系統即會自動啟動緊急剎車，並無危險之虞。
（二）林鐵處已爭取前瞻計畫經費，採購9輛新機關車中，預定於113年起陸續交車，待測試驗收合格後，將汰換取代老舊之機關車。
三、道碴過薄，枕木跳動，鐵軌搖晃乙節：
（一）阿里山林鐵軌道道床係以碎石道碴為材料，相關道碴性質，包括強度、比重、吸水率、粒徑分佈及磨損率等皆採國家標準，經過合格實驗室檢驗通過後始能進場使用。
（二）阿里山林鐵路線因大部分位於山區，少部分路段雖會因降雨夾帶泥沙與道碴混合，但林鐵處皆依「路線養護標準作業程序」，檢視路線狀況隨時維護，並每年辦理泥化道碴清換工作，以維持行車安全。
四、檢車員充當維修工乙節：
(一) 阿里山林鐵機務同仁主要即是負責車輛檢修、保養工作，車庫原僅辦理機關車與客貨車每日開車前檢查及一級檢修；二、三、四級檢修則是由嘉義市修理工廠負責。
(二) 為精進專業技能，提升檢修效率，自110年4月份修正規章後，即由修理工廠派員前往車庫教導同仁實施二級檢修，去（111）年開始由車庫同仁自行實施二級檢修，二級檢修工作重點為清洗、注油、測量、調整、校正等，屬基本簡易檢修，如有相關問題，即通報修理工廠派員處理，目前實施狀況良好。
五、專業考試作弊乙節：
(一) 林鐵處發現111年7月20日運務人員學科測驗有同仁作弊情形，經調閱監視器及進行訪談，計7位同仁有拿取參考文件資料或小抄抄寫、討論或翻拍試卷等行為，違反考試公平性，情節均有監視錄影畫面為證。
(二) 業於111年11月16日依查得證據與涉及情節審議結果，分別予以書面告誡、申誡一次及申誡二次處分，離職人員則援例將情函文新單位參處。
六、道岔喉寬太窄，車輪易磨損，隱藏出軌危機乙節：
(一) 阿里山林鐵因山上路線曲線半徑小，導致控制火車轉換軌道之重要零組件「岔心」磨損迅速，不但影響行車安全與舒適性，更導致大量人力投入緊急更換作業，耗費眾多人力與材料成本。
(二) 92年起與工業技術研究院工業材料研究所合作開發試作高錳鋼岔心，於105年將開發測試完成之高錳鋼岔心，經驗收合格後於現地更新使用，使用至今，不但降低材料損耗，更節省大量維護人力。
七、台車安全防護不足乙節：
（一）本局林鐵處7月12日台車因路線管制問題，導致一名委外廠商員工受傷；7月13日竹崎鄉崎頂平交道旁道路有貨車駛近，台車緊急煞車致道班人員跌落受傷；11月7日下午發生台車煞車桿斷裂，人員跳車致傷事故。以上三次事故係屬不同原因。
（二）事故發生後，林鐵處已全面進行檢討，包括強化路線閉塞區間管制措施及行車人員訓練，並針台車硬體進行全面檢視，原煞車連桿斷裂同型車計4輛全數停用，待煞車連桿系統改善完成才可繼續使用，其餘安全設施如加裝護欄、行車記錄器、速度計、車輛前後燈光、喇叭等已全數安裝完成，並限制行駛速度、乘載人數及載重，以及加強駕駛的操作教育訓練，後續並研議由機械技師進行台車檢視簽證，以提升行車安全。
八、平交道未加強裝置遮斷器乙節：
（一）阿里山林鐵計有82處平交道，設置遮斷機有44處，具警燈警音有31處，僅標誌牌的有7處，尚符合「鐵路立體交叉及平交道防護設施設置標準與費用分擔規則」規定。
（二）林鐵處107年7月成立後，除已完成9處平交道增設遮斷機，提升8處為具警燈音平交道外，並已爭取前瞻計畫經費辦理平交道防護設施汰換及增設，以提升行車安全。
九、外行領導內行乙節：
（一）阿里山林鐵之定位為林業文化資產，其內涵非僅單純之交通載具，一級主管需具有包含鐵道管理在內之宏觀視野。
（二）阿里山林鐵業務原屬本局嘉義林管處職掌，林鐵處處長、副處長及秘書在林鐵處成立前，均於嘉義林管處服務，瞭解林鐵業務，三人均屬交通行政及經建行政職系，其中秘書為機械工程博士，並非外行領導內行。
十、改善經費遭挪做宣傳乙節：
林鐵處所有預算均依年度編列計畫執行，且行銷推廣經費屬管制科目，不得挪用，絕無將工程預算挪做宣傳行銷之用。
阿里山林鐵處成立以來，即針對服務及安全大力提升，成立後重大事故次數較成立前顯著降低，已見努力成效。針對涉及服務及安全之管理，林鐵處也會貫徹到底，不會因為少數員工反彈不實爆料而退縮，林鐵處絕對捍衛並確保所有旅客乘車安全。